Eficácia da vacina dTpa em adolescentes durante a epidemia de coqueluche no estado de Washington em 2012
- Vlog da Ro
- 25 de jun.
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Resumo
As vacinas acelulares contra a coqueluche substituíram as de células inteiras no esquema de vacinação infantil de 5 doses em 1997.
Uma sexta dose da vacina Tdap (toxoide tetânico, toxoide diftérico reduzido e coqueluche acelular adsorvida) foi recomendada em 2005 para adolescentes e adultos.
Este estudo visa avaliar a eficácia da vacina Tdap em adolescentes que receberam todas as vacinas acelulares, uma área com dados limitados.
Métodos e Resultados
Para avaliar a Eficácia da Vacina (VE) da Tdap e a duração da proteção, foi realizado um estudo caso-controle pareado durante a epidemia de coqueluche de 2012 em Washington, envolvendo adolescentes nascidos entre 1993 e 2000.
Entre os adolescentes que receberam todas as vacinas acelulares (450 casos, 1246 controles), a VE geral da Tdap foi de 63,9%, mas diminuiu para 34% após 2 a 4 anos da vacinação.
A falta de proteção a longo prazo após a vacinação provavelmente contribui para o aumento de casos de coqueluche entre adolescentes.
Introdução ao Estudo e Contexto
Em 2012, o estado de Washington declarou uma epidemia de coqueluche, com uma alta incidência inesperada em adolescentes de 13 a 14 anos, apesar da alta cobertura vacinal com Tdap (86%).
O aumento da doença nesta faixa etária levantou preocupações sobre o declínio da imunidade após a dose de Tdap em adolescentes que receberam apenas vacinas acelulares durante a infância.
A epidemia em Washington ofereceu uma oportunidade para estimar a VE da Tdap e a duração da proteção na primeira coorte de adolescentes vacinados exclusivamente com vacinas acelulares.
Desenho do Estudo e Coleta de Dados
O estudo foi um estudo caso-controle pareado, incluindo todos os casos suspeitos, prováveis e confirmados de coqueluche em adolescentes de 11 a 19 anos, residentes em sete condados participantes.
Três controles foram selecionados para cada caso, pareados por ano de nascimento e clínica de provedor principal, com históricos de vacinação obtidos por meio de registros médicos, registro estadual de imunização e entrevistas com os pais.
Casos confirmados foram definidos como doença de tosse com isolamento de Bordetella pertussis, ou caso clínico com teste PCR positivo ou contato epidemiológico com caso laboratorialmente confirmado.
Classificação e Análise dos Participantes
Os participantes foram classificados em dois grupos com base no ano de nascimento: o grupo acelular (nascidos entre 1998 e 2000), que recebeu todas as vacinas acelulares na série infantil, e o grupo misto (nascidos entre 1993 e 1997), que recebeu uma mistura de vacinas de células inteiras e acelulares.
A série infantil de vacinação foi considerada completa e no prazo se o participante tivesse documentação de 5 doses de vacinas contendo pertussis, seguindo critérios de idade específicos para cada dose.
A eficácia da vacina (VE) foi calculada usando regressão logística condicional, comparando odds ratios entre casos e controles, sendo a duração da proteção medida pela associação entre coqueluche e tempo desde a vacinação com Tdap.
Exclusões e Análise Primária
Casos e controles foram excluídos se o status de vacinação com Tdap fosse desconhecido, se tivessem recebido DTaP inadvertidamente na adolescência, Tdap antes dos 10 anos, ou duas ou mais doses de Tdap.
A análise final incluiu 836 casos e 2322 controles, com 78,5% dos casos classificados como confirmados.
A análise primária focou nos participantes que receberam todas as vacinas acelulares na série infantil (nascidos entre 1998 e 2000).
Características Demográficas e Vacinais
A idade mediana dos participantes do estudo foi de 14 anos, com 54% nascidos entre 1998 e 2000.
Casos eram mais propensos a serem brancos (P = 0,003) e não hispânicos (P = 0,03) em comparação com os controles, embora muitos dados de raça e etnia estivessem ausentes.
Embora 74% dos casos e 75% dos controles tivessem 5 doses documentadas da série infantil, apenas cerca de 60% em ambos os grupos tinham a série de 5 doses no prazo.
Status de Vacinação e Tempo Pós-Vacinação
Oitenta e um por cento dos casos e 90% dos controles foram vacinados com Tdap, com idades medianas de vacinação semelhantes (11 anos), mas um tempo mediano desde a vacinação com Tdap nos casos (33 meses) foi maior do que nos controles (31 meses) (P = 0,02).
A maioria dos participantes (84%) foi vacinada com Tdap nas idades recomendadas de 11 a 12 anos.
Na análise primária (grupo acelular), a VE geral da Tdap foi de 63,9%.
Duração da Proteção da Tdap (Grupo Acelular)
A eficácia da Tdap em adolescentes que receberam todas as vacinas acelulares foi de 73,1% dentro de 12 meses após a vacinação.
A VE diminuiu para 54,9% em 12 a 23 meses pós-vacinação.
A VE continuou a cair para 34,2% em 24 a 47 meses pós-vacinação, indicando uma proteção que diminui substancialmente.
Subanálises da Duração da Proteção
As subanálises, restritas a casos confirmados ou àqueles com a série de vacinação infantil no prazo, não apresentaram diferenças substanciais em relação à análise primária, com intervalos de confiança sobrepostos.
A tendência de declínio da proteção da Tdap ao longo do tempo foi consistente em diferentes restrições de casos e aderência ao esquema vacinal infantil.
A análise sugere que a perda de eficácia da Tdap é evidente em um período de 2 a 4 anos, independentemente da restrição da análise ao status de caso mais específico.
Resultados do Grupo Misto e Comparações
A VE geral da Tdap para o grupo de vacinação mista (células inteiras e acelulares na infância) foi de 51,5%.
Não foi possível fazer comparações diretas entre o grupo misto e o grupo acelular devido a diferenças significativas na idade mediana e no tempo desde a vacinação.
A VE no grupo misto foi semelhante em menos ou mais de 4 anos desde a vacinação com Tdap (51,5% vs. 52,2%), sugerindo que a durabilidade da proteção é limitada, independentemente do tipo de vacina recebida na infância.
Eficácia por Marca da Vacina
O produto Tdap foi verificado por número de lote em 76% dos vacinados.
Os casos eram mais propensos a terem sido vacinados com Adacel do que os controles (P = 0,05), embora o Adacel fosse menos usado do que o Boostrix.
O Boostrix apresentou uma eficácia ligeiramente superior em comparação com o Adacel em ambos os grupos de vacinação (acelular e misto), mas os Intervalos de Confiança (IC) se sobrepuseram.
Estimativas de VE por Marca e Grupo Vacinal
A VE estimada para Boostrix em todos os anos de nascimento foi de 60,1%, e para Adacel foi de 48,8%.
No grupo de vacina acelular, a VE para Boostrix foi de 62,6% e para Adacel foi de 55,7%.
No grupo de vacina mista, a VE para Boostrix foi de 56,5% e para Adacel foi de 39,2%.
Discussão sobre o Declínio da Proteção
Entre adolescentes que receberam apenas vacinas acelulares, a VE geral da Tdap foi de 64%, com um declínio substancial da proteção após 2 anos.
O rápido declínio da proteção da Tdap é provavelmente um grande contribuinte para o aumento da incidência de coqueluche neste grupo etário, o que é consistente com achados de outro estudo em Wisconsin.
A durabilidade da proteção após a Tdap parece ser limitada, independentemente do tipo de vacina recebida na infância, embora a taxa de declínio possa ser maior naqueles vacinados exclusivamente com vacinas acelulares.
Fatores Imunológicos e Estirpes Emergentes
O declínio mais rápido da proteção induzida pela Tdap em pessoas vacinadas com vacinas acelulares pode estar relacionado à resposta imunológica e a uma limitação potencial das vacinas acelulares em prevenir a infecção e a transmissão.
Dados de um modelo em primatas não humanos mostraram que as vacinas acelulares preveniam a doença sintomática, mas falhavam em prevenir a infecção e a transmissão.
Variações genéticas nas cepas de coqueluche, como a emergência de cepas deficientes em pertactina (um componente antigênico principal das vacinas acelulares), também podem estar desempenhando um papel na VE.
Limitações do Estudo e Implicações para Políticas
O estudo utilizou pareamento por ano de nascimento e clínica de provedor primário para controlar vieses relacionados à idade e práticas de notificação/diagnóstico.
A expansão do programa de vacinação para incluir doses de reforço adicionais de Tdap é improvável que resulte em uma redução significativa da doença, dada a sua curta duração de proteção e a pequena redução de casos a altos custos.
A prioridade deve ser reforçar a recomendação para o uso de Tdap durante cada gravidez, visando proteger bebês, que estão em maior risco de doença crítica e morte.
Conclusões e Implicações Futuras
A proteção da Tdap diminui substancialmente dentro de 2 a 4 anos, contribuindo para o aumento da coqueluche entre adolescentes.
É essencial um avanço na compreensão da imunologia e bacteriologia da B. pertussis para otimizar futuras medidas de prevenção e controle.
Novas vacinas contra coqueluche que limitem efetivamente a infecção e a transmissão são provavelmente necessárias para reduzir a carga da doença nos Estados Unidos.
A diminuição da proteção da vacina dTpa (tétano, difteria e coqueluche acelular) com o tempo, especialmente entre adolescentes, é um achado que contribui para o aumento da incidência de coqueluche neste grupo etário.
Embora o documento não forneça uma explicação imunológica direta e conclusiva sobre por que a proteção da dTpa diminui, ele aponta vários fatores e observações que são considerados contribuintes para a redução da eficácia da vacina (VE) ao longo do tempo:
Waning Immunity (Diminuição da Imunidade): O estudo concluiu que a proteção da dTpa diminui substancialmente 2 a 4 anos após a vacinação. Essa falta de proteção de longo prazo é vista como uma grande contribuinte para o aumento da coqueluche em adolescentes. A VE em adolescentes que receberam apenas vacinas
acelulares foi de 73% dentro de 1 ano, mas caiu para 34% de 2 a 4 anos após a vacinação.
Uso de Vacinas Acelulares na Infância: Os adolescentes que demonstraram o declínio mais acentuado na proteção da dTpa foram aqueles que receberam apenas vacinas acelulares (DTaP) durante a série primária de vacinação infantil (substituindo as vacinas de células inteiras em 1997). O declínio da proteção após a série de DTaP é um fator conhecido que contribui para o aumento do risco de doença. O estudo sugere que a taxa de diminuição pode ser maior naqueles vacinados exclusivamente com vacinas acelulares.
Variação Genética das Cepas de Bordetella pertussis: Recentemente, tem sido observada uma variação genética nas cepas de coqueluche, o que pode estar desempenhando um papel na eficácia da vacina (VE).
Emergência de Cepas Deficientes em Pertactina: A rápida emergência de cepas de B. pertussis deficientes em pertactina é particularmente preocupante, pois a pertactina é um dos principais componentes antigênicos das vacinas acelulares contra coqueluche. Uma avaliação de isolados obtidos durante o surto em Washington em 2012 revelou que mais da metade das cepas carregava uma mutação específica que resultava na deficiência de pertactina. No entanto, o estudo em questão não foi projetado para medir a VE contra essas cepas emergentes.
Em resumo, o principal fator apontado é o declínio inerente da proteção da dTpa dentro de 2 a 4 anos, particularmente notável na coorte de adolescentes que recebeu exclusivamente vacinas acelulares durante a infância. A emergência de cepas deficientes em pertactina é uma possível explicação biológica para a redução da eficácia, mas requer avaliação adicional.
A diminuição da proteção da vacina dTpa em adolescentes, que ocorre substancialmente dentro de 2 a 4 anos após a vacinação, tem implicações significativas para a estratégia de vacinação contra a coqueluche.
Os principais impactos na estratégia são:
Aumento da Incidência em Adolescentes: O declínio da proteção é considerado um grande fator contribuinte para o aumento da incidência de coqueluche em adolescentes, especialmente naqueles que receberam apenas vacinas acelulares durante a infância.
Necessidade de Novas Estratégias (como uma segunda dose de dTpa): A curta duração da proteção da dTpa levou à discussão sobre a expansão do programa de vacinação para incluir doses de reforço adicionais. No entanto, o Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) não apoiou uma recomendação para doses adicionais de dTpa para a população em geral, citando a curta duração da proteção e os desafios de melhorar a cobertura vacinal em adultos. Uma análise de custo-eficácia para uma segunda dose de dTpa também foi apresentada e discutida.
Priorização da Proteção de Lactentes: Devido à curta duração da proteção da dTpa e aos desafios de expandir o programa vacinal, a estratégia atual prioriza os esforços para proteger os lactentes, que estão sob o maior risco de doença crítica e morte.
Reforço da Vacinação durante a Gravidez: A prioridade é reforçada pela recomendação recente de uso da dTpa durante cada gravidez, visando proteger o recém-nascido através da imunização materna.
Busca por Novas Vacinas: A falta de proteção de longo prazo ressalta a necessidade de avanços no entendimento da imunologia e bacteriologia de B. pertussis para otimizar futuras medidas de prevenção e controle. Mais crucialmente, o estudo sugere que são necessárias novas vacinas contra coqueluche que limitem efetivamente a infecção e a transmissão para reduzir o fardo da doença nos Estados Unidos.
Citação: Acosta AM, DeBolt C, Tasslimi A, Lewis M, Stewart LK, Misegades LK, Messonnier NE, Clark TA, Martin SW, Patel M. Tdap vaccine effectiveness in adolescents during the 2012 Washington State pertussis epidemic. Pediatrics. 2015 Jun;135(6):981-9. doi: 10.1542/peds.2014-3358. Epub 2015 May 4. PMID: 25941309; PMCID: PMC5736389.
Acessado em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25941309/
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