Vacinas para prevenir a gripe em crianças saudáveis
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Resumo
O risco de complicações da gripe é maior em crianças e em pessoas com mais de 65 anos.
Os objetivos do estudo são avaliar ensaios comparativos de vacinas contra a gripe em crianças saudáveis, medir a eficácia e efetividade, e documentar eventos adversos.
Incluíram-se 75 estudos, totalizando cerca de 300.000 observações, com evidências de ensaios clínicos randomizados (ECR) mostrando que seis crianças menores de seis anos precisam ser vacinadas com a vacina de vírus vivo atenuado para prevenir um caso de influenza.
Introdução
Crianças com menos de 16 anos e idosos acima de 65 anos são os grupos etários com mais complicações após a infecção por influenza.
A difusão e gravidade da doença variam muito entre diferentes epidemias, e as estratégias de contenção dependem principalmente da vacinação generalizada.
Instituições internacionais recomendam a imunização de crianças saudáveis (6 a 23 meses de idade) como medida de saúde pública, com alguns países europeus e a América do Norte ampliando essas recomendações,.
Objetivos
Identificar e avaliar todos os estudos comparativos que analisam os efeitos das vacinas contra a gripe em crianças saudáveis com menos de 16 anos de idade.
Avaliar a eficácia (prevenção de influenza confirmada) e a efetividade (prevenção de síndrome gripal) das vacinas em crianças saudáveis.
Documentar os tipos e a frequência de efeitos adversos associados às vacinas contra a gripe em crianças saudáveis.
Métodos
Os métodos de pesquisa incluíram buscas no CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Biological Abstracts e Science Citation Index.
Foram considerados Ensaios Clínicos Randomizados (ECR), ensaios controlados quase-randomizados, e estudos de coorte e caso-controle de qualquer vacina contra a gripe em crianças saudáveis com menos de 16 anos,.
As medidas de desfecho primárias para eficácia e efetividade incluíram Influenza (sintomas com diagnóstico laboratorial positivo) e Síndrome Gripal (ILI, apenas sintomas).
Coleta e Análise de Dados
Quatro autores da revisão avaliaram de forma independente a qualidade dos ensaios e extraíram os dados.
As análises estatísticas utilizaram o risk ratio (RR) e seu intervalo de confiança (IC) para estudos RCT/CCT e coorte, e o odds ratio (OR) para estudos caso-controle.
A eficácia/efetividade da vacina (VE) foi calculada como VE = 1 - RR (expressa em porcentagem), e o Number Needed to Vaccinate (NNV) foi calculado para comparações mais confiáveis.
Avaliação do Risco de Viés em Estudos Incluídos
Dos 24 conjuntos de dados (datasets) de ECRs incluídos na análise de eficácia e efetividade, 42% apresentaram baixo risco de viés, e 37% apresentaram alto risco de viés.
A maioria dos estudos de coorte (90,5% dos 21 datasets) foi classificada como de alto risco de viés.
Observou-se uma variação na qualidade metodológica dos estudos, com descrição incompleta do conteúdo da vacina e ausência de informações sobre excipientes ou grau de correspondência antigênica.
Efeitos das Intervenções - Eficácia e Efetividade
As vacinas de vírus vivo atenuado (LAIVs) mostraram uma eficácia geral de 80% (RR 0,20; IC 95% 0,13 a 0,32) em ECRs.
As vacinas inativadas apresentaram eficácia menor (VE = 59%; RR 0,41; IC 95% 0,29 a 0,59) em ECRs.
Para crianças com seis anos ou mais, o NNV calculado para vacinas inativadas foi 3, com NNV = 7 para LAIVs em crianças com menos de seis anos.
Efeitos das Intervenções - Desfechos Mais Raros
As vacinas foram significativamente mais eficazes na redução do absenteísmo escolar (RR 0,49; IC 95% 0,26 a 0,92).
A evidência para outros desfechos (casos secundários, doença do trato respiratório inferior, prescrição de medicamentos, otite média aguda e impacto socioeconômico) sugere que não há diferença em relação ao placebo ou tratamento padrão.
As vacinas virossomais reduziram o consumo de antibióticos e o absenteísmo escolar e laboral, embora essas observações sejam baseadas em um único estudo de coorte com alto risco de viés.
Efeitos Adversos
A elevação da temperatura (febre) foi um desfecho comum nos ECRs, variando de 0,16% a 15% nas crianças vacinadas.
Eventos adversos graves associados à vacina contra a gripe monovalente Pandemrix (GSK) incluem o início de narcolepsia e cataplexia em crianças.
Em ensaios de registro para a vacina CSL de 2010 (Austrália), um em cada 110 crianças com menos de cinco anos vacinadas teve convulsão febril, indicando atenção regulatória insuficiente.
Discussão
As vacinas de vírus vivo atenuado (LAIVs) têm boa eficácia relativa (até 80%), mas menor efetividade relativa (cerca de 33%) em crianças com mais de dois anos.
Para crianças com dois anos ou menos, as vacinas inativadas (TIV) parecem ter efeitos semelhantes ao placebo, com base em um único estudo pequeno.
Há poucas evidências de que as vacinas reduzam a mortalidade, hospitalizações, complicações graves ou a transmissão comunitária da influenza.
Conclusões dos Autores
As políticas nacionais de vacinação de crianças pequenas saudáveis baseiam-se em poucas evidências confiáveis.
São urgentemente necessários mais ensaios clínicos randomizados para testar a eficácia das vacinas contra a gripe, especialmente as inativadas, em crianças mais jovens.
É prioridade a divulgação completa e honesta de todos os dados de segurança aos pesquisadores e a padronização dos dados de desfecho de segurança de acordo com as Diretrizes da Colaboração Brighton.
O documento menciona as seguintes diferenças e informações sobre as vacinas de vírus vivo atenuado (LAIVs) e as vacinas inativadas:
Eficácia/Efetividade:
Vacinas de Vírus Vivo Atenuado (LAIVs):
As evidências de Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) mostram que é necessário vacinar seis crianças menores de seis anos com a vacina de vírus vivo atenuado para prevenir um caso de influenza (infecção e sintomas).
As vacinas de influenza são eficazes na prevenção de casos de influenza em crianças com mais de dois anos de idade.
Uma comparação de estudos de coorte de vacinas atenuadas vivas (LAIVs) examinou o resultado de "Síndrome Gripal" (Influenza-like illness).
Vacinas Inativadas:
As vacinas inativadas em crianças com seis anos de idade ou mais não são significativamente mais eficazes do que o placebo.
É necessário vacinar 28 crianças com mais de seis anos para prevenir um caso de gripe (infecção e sintomas) e oito para prevenir um caso de síndrome gripal (SG).
Uma comparação de estudos de coorte de vacinas inativadas examinou o resultado de "Influenza".
Comparação Direta:
Há estudos que realizaram comparações diretas, como um estudo comparativo de vacinas vivas e inativadas e outro que comparou a vacina inativada de vírus dividido dos EUA e a vacina russa viva atenuada, adaptada ao frio, trivalente, em crianças em idade escolar russas.
Segurança e Danos:
A variabilidade no desenho dos estudos e na apresentação dos dados foi tamanha que uma metanálise dos dados de segurança não foi viável.
Evidências extensas de viés de relato dos desfechos de segurança em ensaios clínicos de LAIVs impediram uma análise significativa.
· Não foi possível realizar comparações de segurança, o que "enfatiza a necessidade de padronização de métodos e apresentação de dados de segurança de vacinas em estudos futuros".
Em casos específicos, as vacinas de influenza foram associadas a danos graves, como narcolepsia e convulsões febris, e uma marca específica de vacina monovalente contra a pandemia está associada à cataplexia e narcolepsia em crianças, com poucas evidências de danos graves (como convulsões febris) em situações específicas.
Disponibilidade de Dados:
Há poucos dados utilizáveis para crianças com dois anos ou menos.
Foi surpreendente encontrar apenas um estudo de vacina inativada em crianças com menos de dois anos, dado as recomendações atuais para vacinar crianças saudáveis a partir de seis meses de idade em vários países.
Os principais eventos adversos relacionados às vacinas observados nos estudos e mencionados no texto incluem:
Eventos Adversos Graves/Sérios:
Narcolepsia e Cataplexia: Uma marca específica de vacina monovalente contra a pandemia (anti-H1N1) foi associada à cataplexia e narcolepsia em crianças. Um artigo de 2011 está listado como tratando de "Narcolepsy with cataplexy associated with H1N1 vaccination".
Convulsões Febris: Há poucas evidências de danos graves, como convulsões febris, em situações específicas.
Mortes: Em um estudo (aa Bracco Neto 2009a), foram relatadas três mortes, mas nenhuma foi julgada pelos investigadores como relacionada ao produto de estudo (uma por sepse por Escherichia coli 18 dias após a segunda dose de LAIV, e duas acidentais).
Eventos Respiratórios Sérios: No mesmo estudo (aa Bracco Neto 2009a), 29 participantes tiveram eventos adversos sérios considerados relacionados ao produto de estudo, sendo os mais frequentes pneumonia, broncopneumonia, bronquiolite e bronquite. A maioria dos eventos sérios relatados em geral foram respiratórios.
Eventos Adversos Comuns/Não Sérios:
Reações Locais: Houve um aumento nas reações locais com o aumento no número de inoculações, mas essas reações não foram significativamente diferentes das respostas nos grupos placebo. Não foram observadas reações gerais ou locais graves.
Sintomas Registrados no Diário: Em um estudo, os sintomas diários registrados 10 dias após a vacinação incluíam tosse, chiado (wheezing), rinorreia, dor de garganta ou irritabilidade.
Eventos Não Solicitados (em geral): Em um estudo (ab Plennevaux 2011), uma variação de 42% a 55% dos participantes em cada grupo etário e de vacina experimentaram eventos adversos não solicitados em 21 dias após a última das duas injeções, embora na maioria dos casos o investigador tenha considerado que não estavam relacionados à vacina.
Eventos Após a Dose 1 e 2 (LAIV): Em outro estudo (ab Mallory 2010), os eventos adversos após a dose um foram relatados em 18,1% dos receptores de H1N1 LAIV (e 16,9% de placebo) e após a dose dois em 13,7% dos receptores (e 14,3% de placebo).
Os eventos adversos mais comuns em crianças após a dose um foram náusea (1,9% versus 3,1% no placebo), vômito (2,7% versus 1,5% no placebo) e diarreia (1,5% versus 1,5% no placebo).
Outras Categorias de Eventos (Monitorados em Longo Prazo):
Em estudos de acompanhamento de longo prazo (até seis meses), os desfechos incluíram alergias, infecções (excluindo influenza e infecções respiratórias agudas) e outras doenças somáticas.
Citação: Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;2012(8):CD004879. doi: 10.1002/14651858.CD004879.pub4. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 01;2:CD004879. doi: 10.1002/14651858.CD004879.pub5. PMID: 22895945; PMCID: PMC6478137.
Acessado em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22895945/
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