TERMO DE RECUSA INFORMADA DE VACINAÇÃO – GESTANTE

I – IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE

Nome: __________________________________________

CPF: ____________________________________________

RG: _____________________________________________

Data de nascimento: ___/____/______

Endereço: ________________________________________

Telefone: ________________________________________

Gestante: (    ) Sim

Idade gestacional: ______ semanas

II – IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL/ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

Profissional de Saúde: _____________________________

Registro Profissional (CRM/COREN/etc.): _____________

Especialidade: ____________________________________

Estabelecimento: __________________________________

III – FUNDAMENTO LEGAL E DECLARAÇÃO DE DIREITOS

A paciente declara estar ciente de que, nos termos da Lei nº 15.378/2026 (Estatuto dos Direitos do Paciente), possui, entre outros:

• direito à autodeterminação (art. 2º, I);

• direito ao consentimento livre, informado e sem coerção (art. 2º, IV e art. 14);

• direito à recusa de tratamento médico, sem sofrer represálias (art. 14, §1º);

• direito à informação clara, adequada e suficiente (art. 12);

• direito à segunda opinião e tempo adequado para decisão (art. 18).

  
  

Declara ainda ciência de que tais direitos decorrem diretamente dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), da liberdade individual e da autonomia privada.

IV – INFORMAÇÕES PRESTADAS (CONSENTIMENTO INFORMADO)

A paciente declara que recebeu do profissional de saúde, de forma clara, acessível e compreensível, informações relativas à vacinação recomendada durante a gestação, incluindo:

• finalidade e indicação clínica da vacina;

• benefícios esperados;

• riscos conhecidos e potenciais efeitos adversos;

• grau de evidência científica disponível;

• eventuais incertezas ou limitações do conhecimento científico;

• alternativas disponíveis;

• possíveis consequências da não realização da vacinação.

V – ADVERTÊNCIA QUANTO À VEDAÇÃO DE COERÇÃO E REPRESÁLIAS

Nos termos da Lei nº 15.378/2026 (Estatuto dos Direitos do Paciente), especialmente no que se refere ao direito à autodeterminação, ao consentimento livre e informado e à vedação de coerção ou influência indevida, fica expressamente consignado que:

• é vedado ao profissional de saúde exercer qualquer forma de coerção, indução, pressão psicológica, constrangimento ou influência subjugante sobre a paciente, com o objetivo de alterar sua decisão;

• é igualmente vedado condicionar o atendimento, restringir o acesso a serviços de saúde, ou sugerir a possibilidade de sanções, penalidades ou consequências jurídicas em razão da decisão da paciente;

• a recusa informada constitui exercício regular de direito fundamental, não podendo ser interpretada como conduta ilícita ou justificativa para qualquer forma de represália, direta ou indireta;

• o descumprimento dessas diretrizes poderá caracterizar violação aos direitos do paciente, com possíveis repercussões nas esferas civil, ética e administrativa, nos termos da legislação vigente.

VI – DECLARAÇÃO DE RECUSA INFORMADA

Após a devida informação e reflexão, a paciente declara de forma expressa e inequívoca:

QUE OPTA POR NÃO REALIZAR A VACINAÇÃO RECOMENDADA NO PRESENTE MOMENTO, por decisão pessoal, consciente e fundamentada, no exercício de seus direitos fundamentais.

Declara, ainda, que compreende:

• que poderá rever sua decisão a qualquer tempo;

• que a recusa não implica abandono do acompanhamento médico.

VII – ADVERTÊNCIA QUANTO AO DIREITO À SEGUNDA OPINIÃO E AO TEMPO DE DECISÃO

Nos termos do art. 18 da Lei nº 15.378/2026 (Estatuto dos Direitos do Paciente), fica expressamente consignado que:

• é assegurado à paciente o direito de buscar segunda opinião médica, sendo vedado ao profissional de saúde dificultar, desestimular ou interferir, direta ou indiretamente, no exercício desse direito;

• é igualmente assegurado o direito de dispor de tempo adequado para reflexão e tomada de decisão, sendo vedada qualquer forma de pressão para deliberação imediata, salvo em situações de risco iminente de morte devidamente caracterizadas;

• é vedado ao profissional de saúde adotar condutas que induzam decisão precipitada, bem como desqualificar ou restringir o acesso da paciente a outras avaliações médicas;

• o descumprimento dessas garantias poderá caracterizar violação aos direitos do paciente, com possíveis repercussões nas esferas civil, ética e administrativa, nos termos da legislação vigente.

VIII – CONTINUIDADE DO ACOMPANHAMENTO MÉDICO

A paciente declara que:

• permanecerá em acompanhamento pré-natal regular;

• seguirá orientações médicas gerais de cuidado à saúde;

• comunicará qualquer alteração relevante em seu estado clínico.

IX – FINALIDADE PROBATÓRIA

O presente termo é firmado para:

• comprovar a regularidade do processo de informação e decisão;

• demonstrar o exercício legítimo de direito fundamental;

• afastar eventual alegação de negligência, omissão ou descumprimento de dever;

• instruir, se necessário, procedimentos administrativos ou judiciais.

X – DISPOSIÇÕES FINAIS

Declara a paciente que leu integralmente o presente termo, compreendeu seu conteúdo e o assina de forma livre e consciente.

O presente documento é firmado em duas vias de igual teor, destinando-se uma à paciente e outra ao prontuário médico.

Local e Data: _____________________________________

Assinatura da Paciente

Assinatura do Profissional de Saúde

Assinatura de Testemunha 1 Nome: ___________________________________ CPF: ____________________________________

Assinatura de Testemunha 2 Nome: ___________________________________ CPF: ____________________________________

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