Vacinação contra a gripe para profissionais de saúde que cuidam de pessoas com 60 anos ou mais que vivem em instituições de longa permanência
- Vlog da Ro
- 26 de jun.
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Resumo
A inclusão em bancos de dados da NLM/NIH não implica endosso ou concordância com o conteúdo do artigo.
Uma revisão sistemática anterior indicou que 5% dos profissionais de saúde não vacinados apresentaram gripe confirmada laboratorialmente por temporada.
Profissionais de saúde podem transmitir a gripe aos pacientes, justificando a avaliação da vacinação nesse grupo.
Objetivos e Métodos
O objetivo foi identificar ensaios clínicos randomizados (ECR) e não randomizados que avaliam o efeito da vacinação de profissionais de saúde na incidência de gripe comprovada em laboratório e suas complicações em pessoas com 60 anos ou mais em instituições de longa permanência (ILP).
As buscas foram realizadas em bases de dados como CENTRAL, MEDLINE, EMBASE e Web of Science até outubro de 2015.
Foram identificados quatro ECRs em cluster e um estudo de coorte para a revisão.
Principais Resultados
A oferta de vacinação contra a gripe a profissionais de saúde em ILP pode ter pouco ou nenhum efeito no número de residentes com gripe comprovada em laboratório (evidência de baixa qualidade).
A vacinação dos profissionais de saúde provavelmente leva a uma redução nas infecções do trato respiratório inferior nos residentes, de 6% para 4% (evidência de qualidade moderada).
Programas de vacinação de profissionais de saúde podem ter pouco ou nenhum efeito no número de residentes internados por doença respiratória (evidência de baixa qualidade).
Conclusões dos Autores
Os achados da revisão não identificaram evidências conclusivas de benefício dos programas de vacinação de profissionais de saúde em desfechos específicos como gripe comprovada em laboratório ou mortalidade por todas as causas em idosos residentes em ILP.
Esta revisão não fornece evidências razoáveis para apoiar a vacinação de profissionais de saúde para prevenir a gripe em idosos em ILP.
São necessários ECRs de alta qualidade para evitar riscos de viés e testar combinações de intervenções, como vacinação de profissionais de saúde em conjunto com outras medidas de controle de infecção.
Sumário em Linguagem Simples e Qualidade da Evidência
A vacinação de profissionais de saúde que cuidam de idosos em ILP pode ter pouco ou nenhum efeito na gripe comprovada em laboratório (evidência de baixa qualidade).
O programa de vacinação de profissionais de saúde provavelmente tem um pequeno efeito nas infecções do trato respiratório inferior (evidência de qualidade moderada).
É incerto o efeito dos programas de vacinação na morte devido a doenças do trato respiratório inferior ou mortes por todas as causas (evidência de qualidade muito baixa).
Tabela de Sumário de Achados
Para a gripe, o risco de diferença foi de 0 (-0,03 a 0,03) em 752 participantes, com qualidade de evidência baixa.
Para infecção do trato respiratório inferior, o risco de diferença foi de -0,02 (-0,04 a 0,01) em 1059 participantes, com qualidade de evidência moderada.
Os dados sobre mortes por gripe ou complicações e mortes por todas as causas não foram combinados devido à inconsistência, resultando em qualidade de evidência muito baixa para ambos os desfechos.
Contexto da Condição e Intervenção
Profissionais de saúde (PS) podem ter taxas substanciais de gripe clínica e subclínica durante as temporadas de influenza e podem transmiti-la aos pacientes.
Uma revisão sistemática anterior encontrou que 4,8% dos PS vacinados e 7,54% dos não vacinados tiveram infecção por influenza por temporada.
A vacinação de profissionais de saúde é uma forma de prevenir a disseminação da gripe para idosos em ILP, mas a adesão tem sido historicamente baixa em alguns países.
Por Que Esta Revisão é Importante
Revisões sistemáticas anteriores sobre os efeitos da vacinação contra a gripe em idosos estavam desatualizadas ou tinham fragilidades metodológicas.
É crucial fornecer informações precisas para formuladores de políticas e destacar a necessidade de ensaios de alta qualidade para testar intervenções combinadas.
Esta revisão visa identificar todos os ECRs e não ECRs que avaliam os efeitos da vacinação de PS em desfechos específicos em idosos em ILP.
Métodos: Critérios de Estudo e Desfechos
Os estudos incluídos foram ECRs e não ECRs (coorte ou caso-controle) que reportam exposição e desfechos por status vacinal.
Os participantes foram profissionais de saúde de todas as idades que cuidavam de idosos em ILP ou enfermarias hospitalares.
Os desfechos primários incluíram casos de gripe comprovada em laboratório, infecção do trato respiratório inferior, internação hospitalar por doença respiratória, morte por doença respiratória e morte por qualquer causa.
Resultados da Busca e Estudos Incluídos
As buscas de 2015 identificaram 153 ECRs e 236 estudos observacionais, mas nenhum novo estudo foi incluído nesta atualização.
Cinco estudos atenderam aos critérios de inclusão, mas apenas três ECRs em cluster (Carman 2000; Lemaitre 2009; Potter 1997) contribuíram com dados para os desfechos de interesse desta revisão.
Foi feita a decisão de excluir dados de desfechos relacionados à "doença semelhante à gripe" (DSI) e "mortalidade por todas as causas" por serem medidas inapropriadas ou não específicas.
Risco de Viés nos Estudos Incluídos
A qualidade da evidência foi rebaixada para todos os desfechos de interesse devido ao risco de viés resultante da falta de cegamento ou viés de atrito.
A falta de cegamento dos participantes e do pessoal do estudo foi uma fonte de viés em todos os ECRs.
Outras fontes potenciais de viés incluíram atrito de participantes (dados incompletos) e baixas taxas de cobertura vacinal nos braços de intervenção.
Efeitos das Intervenções (Gripe Comprovada em Laboratório e Infecção do Trato Respiratório Inferior)
A análise combinada (pooling) dos estudos Carman 2000 e Potter 1997 para gripe comprovada em laboratório resultou em um risco de diferença (RD) geral de 0,00 (IC 95% -0,03 a 0,03), indicando baixo impacto.
Apenas Potter 1997 reportou dados para infecção do trato respiratório inferior, resultando em um RD de -0,02 (IC 95% -0,04 a 0,01) para pacientes vacinados e não vacinados combinados.
A análise ajustada dos resultados do estudo para a gripe (desfecho primário) mostrou um RD agrupado de 0,00 (IC 95% -0,03 a 0,03).
Efeitos das Intervenções (Internação e Óbitos)
Apenas Lemaitre 2009 forneceu dados para "internações hospitalares por doença respiratória", com um RD de 0,00 (IC 95% -0,02 a 0,02).
Os dados sobre mortes por doença respiratória (pneumonia) não foram combinados devido à alta heterogeneidade (I² = 81%), e a qualidade da evidência foi classificada como muito baixa.
Os dados para mortes por todas as causas também não foram combinados devido à variação no tamanho e direção dos efeitos entre os estudos, com qualidade de evidência muito baixa.
Discussão e Aplicabilidade das Evidências
Os dados agrupados não mostraram efeito sobre desfechos específicos como gripe comprovada em laboratório, infecções do trato respiratório inferior ou internações hospitalares por doença respiratória.
O efeito máximo que a vacinação de idosos poderia ter na redução da mortalidade anual é limitado, já que a mortalidade atribuível à pneumonia ou influenza nunca excedeu 10% de todas as mortes de inverno.
Os estudos incluídos têm poder estatístico insuficiente para detectar diferenças na mortalidade por influenza, um evento raro.
Qualidade da Evidência e Viés na Revisão
A qualidade da evidência foi rebaixada para cada desfecho devido ao risco de viés, especialmente imprecisão (baixo poder) para gripe e internação.
A inconsistência na magnitude e direção das diferenças de risco para mortalidade específica e não específica foi considerada muito séria, levando à não combinação dos dados.
O uso da diferença de risco como medida de efeito (medida absoluta) pode ter contribuído para o alto grau de heterogeneidade estatística observada.
Implicações para a Prática
Não há evidência convincente de benefício da vacinação de profissionais de saúde em desfechos específicos de interesse direto em idosos residentes em ILP (gripe, infecções respiratórias inferiores, internações e mortes).
Não há justificativa clara para que profissionais de saúde e saúde pública tornem obrigatória a vacinação contra a gripe para profissionais de saúde que cuidam de idosos em ILP.
A evidência de baixa a muito baixa qualidade impede conclusões firmes sobre o efeito dos programas de vacinação.
Implicações para a Pesquisa
São necessários ECRs (Ensaios Clínicos Randomizados) de alta qualidade para evitar riscos de viés metodológico e de condução, com poder estatístico adequado para desfechos-chave.
Pesquisas futuras devem focar em intervenções combinadas, como vacinação de residentes e profissionais de saúde, higienização das mãos, máscaras e uso imediato de antivirais.
Os pesquisadores devem obter confirmação diagnóstica laboratorial para todos os participantes com sintomas, incluindo testes para influenza e outros vírus.
Apêndice: Razões para Não Usar DSI (Doença Semelhante à Gripe) como Desfecho
Há múltiplas definições para DSI, o que gera inconsistência nos estudos.
A porcentagem de casos de DSI que são realmente gripe comprovada em laboratório é baixa, frequentemente inferior a 25%.
Estudos que usam DSI podem apresentar definições circulares, confundindo a taxa de gripe comprovada em laboratório com a taxa de DSI.
Apêndice: Razões para Não Usar Mortalidade por Todas as Causas como Desfecho
A mortalidade atribuível à gripe é uma pequena proporção do total de óbitos, nunca excedendo 10% de todas as mortes de inverno em idosos.
O número de residentes de ILP com infecções respiratórias comprovadas é baixo (menos de 4,5% em um grande estudo prospectivo).
Métodos estatísticos que tentam estimar a mortalidade relacionada à gripe a partir de grandes bases de dados não fornecem o número preciso de mortes devido à influenza.
Os dados agrupados de ensaios clínicos randomizados (ECRs) que examinaram o efeito da vacinação contra a gripe em profissionais de saúde em instituições de longa permanência não mostraram evidências convincentes de benefício nas taxas de internação hospitalar por doenças respiratórias em pessoas com 60 anos ou mais sob seus cuidados.
Especificamente:
A revisão encontrou que não houve efeito nas internações hospitalares por doença respiratória.
Apenas um estudo (Lemaitre 2009) forneceu dados para "admissões hospitalares por doença respiratória" e o risco de diferença (RD) calculado foi de 0,00, com um intervalo de confiança de 95% (IC 95%) de -0,02 a 0,02 (Valor P = 0,84). O RD agrupado (baseado em estimativas ajustadas do efeito do estudo) foi de 0,00, com IC 95% de -0,02 a 0,03. A qualidade da evidência foi considerada baixa.
Onde a meta-análise foi possível para resultados como internações hospitalares (evidência de baixa qualidade), o IC 95% não excluiu pouco ou nenhum efeito dos programas de vacinação.
Concluiu-se que há uma ausência de evidência de alta qualidade de que a vacinação dos profissionais de saúde contra a gripe protege pessoas com 60 anos ou mais sob seus cuidados em resultados específicos da gripe.
Os critérios de seleção da revisão incluíam a incidência de internação hospitalar devido a infecção do trato respiratório inferior em indivíduos com 60 anos ou mais em instituições de longa permanência. A qualidade da evidência para internações hospitalares foi rebaixada devido ao risco de viés e baixa potência (imprecisão).
As principais limitações encontradas nas pesquisas sobre a vacinação contra a gripe para profissionais de saúde que cuidam de idosos em instituições de longa permanência (ILP) incluem:
1. Risco de Viés e Baixa Qualidade da Evidência:
Os quatro ensaios clínicos randomizados por cluster (ECR) que contribuíram com dados para a revisão foram considerados com alto risco de viés.
A qualidade da evidência para cada resultado de interesse (como gripe confirmada em laboratório, infecções do trato respiratório inferior, internações hospitalares e óbitos) foi rebaixada devido ao risco de viés resultante da falta de cegamento ou viés de atrito.
Especificamente, a evidência foi classificada como de baixa qualidade para gripe comprovada em laboratório e internações hospitalares, qualidade moderada para infecções do trato respiratório inferior e qualidade muito baixa para óbitos por doença do trato respiratório inferior ou por todas as causas.
2. Baixa Potência para Detectar Diferenças (Imprecisão):
Todos os ECRs incluídos tinham baixa potência para detectar qualquer diferença na mortalidade por gripe, que é um evento raro.
A baixa potência é uma incerteza fundamental para os resultados de gripe e internação hospitalar devido a infecção respiratória, o que levou ao rebaixamento da evidência por imprecisão.
3. Falta de Cegamento:
Em todos os ensaios, tanto os residentes quanto os cuidadores (participantes) não eram cegados para o status da intervenção.
4. Inconsistência nos Resultados de Mortalidade:
Houve inconsistência no tamanho e na direção das diferenças de risco para a mortalidade específica por causa e não específica, o que foi considerado muito sério.
5. Resultados Focados em ILI em Vez de Resultados Específicos da Gripe:
Embora os estudos não tenham mostrado redução na gripe ou suas complicações (a indicação registrada para as vacinas), eles relataram resultados significativos para a síndrome de doença semelhante à gripe (ILI).
A ILI, no entanto, é causada apenas em parte por vírus da gripe, o que limita a clareza do benefício em relação a desfechos específicos da gripe.
6. Dados de Resultado Não Utilizáveis:
A ausência de dados de resultado utilizáveis para os efeitos específicos dos programas de vacinação de profissionais de saúde em estudos como Hayward 2006 e Oshitani 2000 restringe ainda mais a aplicabilidade dos achados.
Em resumo, a principal limitação é a ausência de evidência de alta qualidade que justifique a vacinação de profissionais de saúde para proteger idosos em ILPs em relação a desfechos específicos da gripe.
Citação: Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 2;2016(6):CD005187. doi:
10.1002/14651858.CD005187.pub5. PMID: 27251461; PMCID: PMC8504984.
Acessado em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27251461/
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