Intervenções físicas para interromper ou reduzir a propagação de viroses respiratórias
- Vlog da Ro
- 13 de jun.
- 9 min de leitura
Resumo
Epidemias ou pandemias virais de infecções respiratórias agudas, como gripe e SARS, representam uma ameaça global.
Medicamentos antivirais e vacinas podem ser insuficientes para conter a disseminação dessas infecções.
Objetivos, Métodos de Pesquisa e Critérios de Seleção
O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia de intervenções físicas na interrupção ou redução da disseminação de vírus respiratórios.
A pesquisa envolveu buscas em diversas bases de dados, como a Biblioteca Cochrane, MEDLINE, EMBASE e LILACS.
Foram incluídos 67 estudos (incluindo ECRs e estudos observacionais) sobre intervenções físicas como triagem, isolamento, quarentena, distanciamento social, barreiras, proteção individual e higiene das mãos.
Principais Resultados
Estudos de ECR por conglomerados de maior qualidade sugerem que medidas de higiene, como a lavagem das mãos, podem prevenir a disseminação de vírus respiratórios, especialmente em crianças pequenas.
Máscaras cirúrgicas ou respiradores N95 foram as medidas de suporte mais consistentes, mas os respiradores N95 não se mostraram superiores às máscaras cirúrgicas simples, sendo mais caros e desconfortáveis.
Medidas globais como a triagem em portos de entrada resultaram em um atraso marginal não significativo na disseminação dos vírus.
Sumário em Linguagem Simples
Intervenções físicas simples e de baixo custo, como a lavagem das mãos ou o uso de máscaras, foram investigadas para interromper a disseminação de vírus respiratórios.
A disseminação de vírus respiratórios pode ser reduzida por medidas higiênicas, como a lavagem frequente das mãos, especialmente em torno de crianças mais novas.
Não foi encontrada evidência de que os respiradores N95, mais caros e desconfortáveis, fossem superiores às máscaras cirúrgicas simples.
Contexto
Infecções virais pandêmicas representam uma séria ameaça global, com exemplos recentes incluindo a gripe pandêmica e a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS).
Infecções respiratórias agudas não epidêmicas também impõem um fardo significativo sobre a saúde das nações, sendo responsáveis por uma grande parte das mortes globais.
Medidas únicas, como vacinação ou medicamentos antivirais, podem ser insuficientes para interromper a disseminação viral, justificando a busca por evidências sobre barreiras físicas simples.
Descrição da Intervenção e Importância da Revisão
Intervenções físicas, como isolamento, distanciamento e barreiras, foram amplamente adotadas durante a pandemia de "Gripe Espanhola" de 1918 a 1919.
O mecanismo das intervenções físicas é prevenir a propagação viral por aerossóis, gotículas ou contato (por exemplo, uso de máscaras, lavagem das mãos).
A quantificação e o estabelecimento dos benefícios dos métodos físicos são necessários, pois eles podem ser implementados rapidamente e são independentes do tipo específico de agente infeccioso.
Critérios para Consideração dos Estudos
Foram considerados estudos de todos os tipos de desenho, incluindo ensaios randomizados, estudos observacionais (coorte e caso-controle) e outros desenhos comparativos com controle para fatores de confusão.
Os participantes incluídos foram pessoas de todas as idades, e as intervenções visaram prevenir a transmissão viral respiratória de animal para humano ou de humano para humano.
Os desfechos avaliados incluíram mortes, número de casos de doença viral, gravidade da doença e medidas substitutas (como sintomas clínicos ou testes laboratoriais).
Métodos de Busca
Para a atualização de 2010, foram pesquisados o CENTRAL, MEDLINE, EMBASE e CINAHL, além de bases de dados de países de baixa renda como LILACS, MEDLARS Indiano e IMSEAR.
Foi utilizada uma estratégia de busca abrangente no MEDLINE e CENTRAL, adaptada para outras bases, para identificar ensaios randomizados e estudos observacionais.
Não houve restrições de idioma para a inclusão de estudos.
Coleta e Análise de Dados e Risco de Viés
Dois autores da revisão aplicaram independentemente os critérios de inclusão e extraíram os dados, com um terceiro autor verificando o procedimento.
A qualidade dos ensaios clínicos randomizados (ECRs) e dos ensaios não randomizados (utilizando as Escalas Newcastle-Ottawa) foi avaliada, com destaque para a dificuldade de cegamento em intervenções comportamentais.
Muitos estudos observacionais e ECRs por conglomerados apresentaram alto risco de viés devido à má descrição de procedimentos, falta de relato de coeficientes de conglomerados ou baixa adesão.
Medidas de Efeito do Tratamento e Questões da Unidade de Análise
Sempre que possível, a eficácia foi sumarizada como odds ratio (OR) com intervalos de confiança (IC) de 95%, e a eficácia absoluta foi expressa como porcentagem.
As medidas de desfecho variaram amplamente, desde a incidência de infecções por rinovírus induzidas experimentalmente até infecções respiratórias agudas (IRAs) de ocorrência natural, com diferentes métodos de medição.
A agregação de dados dependeu do desenho do estudo e da homogeneidade das definições de exposição, populações e desfechos.
Análise de Subgrupos e Sensibilidade
Uma análise de subgrupos a priori foi planejada para surtos de gripe pandêmica, gripe sazonal e outras epidemias (como SARS).
Foi possível realizar a análise de subgrupos apenas para a categoria de "outras epidemias" (SARS).
Foi planejada uma análise de sensibilidade para avaliar a robustez das conclusões, comparando os resultados na análise multivariada original.
Resultados da Busca e Características dos Estudos Incluídos
Foram rastreados 3775 títulos e, após exclusão, foram incluídos 66 artigos de 67 estudos na revisão.
As sete novas inclusões na atualização de 2010 foram quatro ECRs, um estudo de coorte retrospectivo e dois estudos de caso-controle.
As razões mais frequentes para exclusão de 36 estudos adicionais foram a ausência de dados originais, desenho não comparativo, confusão pelo uso de antivirais ou estudos in vitro.
Risco de Viés nos Estudos Incluídos
A qualidade dos ECRs variou, com alguns estudos classificados como de alto risco de viés devido à má descrição da randomização, cegamento incompleto ou problemas de relatório.
Os ECRs por conglomerados de maior qualidade reportaram coeficientes de conglomerados e realizaram análises pela unidade de alocação (conglomerado),
embora outros apresentassem problemas como falta de descrição do procedimento de randomização.
O ensaio de não inferioridade de Loeb et al. (2009), que comparou máscaras cirúrgicas com respiradores N95, foi classificado como o mais confiável nesta atualização.
Resultados Reportados de Estudos Randomizados (Higiene das Mãos)
Três estudos em voluntários testaram o efeito da limpeza das mãos na inativação e prevenção de resfriados por rinovírus, resultando em redução da incidência de infecção em um estudo com ácidos orgânicos e em outro com iodo.
Um estudo encontrou que fazer gargarejo com água ou solução de iodopovidona, além da lavagem das mãos, foi eficaz na prevenção de infecções do trato respiratório superior (ITRS), mas não de doenças semelhantes à gripe (DGS).
Oito estudos de ECR por conglomerados sobre programas de educação para promover a lavagem das mãos (com ou sem antissépticos) mostraram resultados mistos, com estudos de maior qualidade reportando reduções significativas em crianças menores.
Resultados Reportados de Estudos Randomizados (Máscaras e Higiene)
Um ECR por conglomerados sugeriu que a combinação de máscaras faciais e higiene das mãos reduziu a transmissão de infecção confirmada por RT-PCR em domicílios, se implementada dentro de 36 horas do início dos sintomas no paciente índice.
Um estudo de não inferioridade de baixo risco de viés relatou que o uso de máscaras cirúrgicas não foi inferior aos respiradores N95 na proteção de profissionais de saúde contra a gripe.
Outros estudos sobre o uso de máscaras e higienizadores de mãos em ambientes compartilhados (como alojamentos universitários) tiveram vieses ou falta de poder para detectar diferenças significativas nas taxas de infecção.
Resultados Reportados de Estudos de Caso-Controle (SARS)
Nove estudos de caso-controle sobre a epidemia de SARS permitiram a meta-análise de dados homogêneos sobre a eficácia de medidas de saúde pública.
A desinfecção de alojamentos (OR 0.30 [0.23 a 0.39]) e a lavagem frequente das mãos (OR 0.54 [0.44 a 0.67]) foram eficazes na prevenção da disseminação da SARS.
O uso de máscaras simples (OR 0.32 [0.26 a 0.39]) e respiradores N95 (OR 0.17 [0.07 a 0.43]), além do uso combinado de todas as medidas de barreira, mostrou alta eficácia.
Análise Multivariada em Estudos de Caso-Controle (SARS)
A medida com o apoio mais consistente na análise multivariada foi o uso de máscara cirúrgica ou N95, sendo estatisticamente significativa em seis de sete estudos.
A lavagem das mãos também foi incluída em sete estudos, sendo estatisticamente significativa em quatro análises multivariadas.
Outras medidas de barreira, como luvas e aventais, mostraram-se estatisticamente significativas em apenas uma ou duas ocasiões.
Resultados Reportados de Estudos de Coorte Prospectivos e Retrospectivos
O uso de álcool gel em residências estudantis resultou em menos sintomas e menor absenteísmo (redução de 40%).
Estudos em hospitais pediátricos mostraram que o diagnóstico rápido, o isolamento e o uso de barreiras (como óculos-máscara e aventais/luvas) foram eficazes na redução da infecção nosocomial por RSV.
Estudos retrospectivos de coorte sobre isolamento de casos de RSV e SARS (quarentena) sugeriram que apenas contatos próximos com pacientes sintomáticos eram o principal risco de transmissão.
Resultados Reportados de Estudos Controlados Antes e Depois
Estudos hospitalares sobre RSV indicaram que o distanciamento físico e o isolamento de pacientes infectados ("coorte") foram eficazes na redução da transmissão nosocomial.
A implementação de um programa estruturado de lavagem das mãos em recrutas militares quase reduziu pela metade a incidência de IRAs.
O fechamento de escolas foi temporariamente associado a uma diminuição de 42% na morbidade por infecções do trato respiratório e menor procura por serviços de saúde.
Discussão: Questões de Qualidade
Os estudos eram heterogêneos em seus contextos, variando de escolas suburbanas a quartéis militares e unidades de terapia intensiva, com pouca representatividade em países de baixa renda.
A qualidade metodológica dos estudos era variável, com problemas frequentes de desenho (falta de randomização), cegamento incompleto e relato inadequado de dados.
A adesão às intervenções comportamentais, especialmente em programas educativos, foi um problema em vários estudos, o que pode ter afetado os resultados.
Discussão: A Evidência
Os ECRs por conglomerados de maior qualidade indicam que as medidas de higiene são mais eficazes na prevenção da disseminação de vírus respiratórios em crianças pequenas.
Os estudos de caso-controle sobre SARS sugerem que a implementação de barreiras e medidas higiênicas é eficaz para conter epidemias virais respiratórias.
Há evidências limitadas sobre a superioridade dos respiradores N95 em relação às máscaras cirúrgicas simples, embora as máscaras em geral tenham sido a intervenção com melhor desempenho.
Discussão: Implementação e Pesquisa Futura
A implementação rotineira e de longo prazo de algumas medidas, como rotinas rigorosas de higiene e barreiras, pode ser difícil sem a ameaça de uma epidemia.
A avaliação de medidas de grande impacto, como triagem em portos de entrada e distanciamento social, foi insuficiente e não permitiu conclusões firmes.
É necessária a realização de mais ensaios pragmáticos e de grande escala para avaliar as melhores combinações de intervenções em ambientes comunitários e de saúde, e quantificar os danos relacionados à adesão.
Implicações para a Prática
As intervenções eficazes que devem ser implementadas, preferencialmente de forma combinada, incluem a lavagem frequente das mãos (com ou sem antissépticos adjuntos).
Outras intervenções recomendadas são as medidas de barreira (como luvas, aventais e máscaras com filtração) e o diagnóstico de suspeita com isolamento de casos prováveis.
Esforços especiais devem ser focados na implementação dessas três intervenções para reduzir a transmissão de crianças pequenas, que são fontes importantes de vírus respiratórios.
As intervenções físicas que demonstraram ser mais eficazes na prevenção da disseminação de vírus respiratórios, segundo o documento, são as medidas de higiene, como a lavagem das mãos, especialmente em crianças pequenas.
Outros pontos importantes incluem:
A disseminação de vírus respiratórios pode ser prevenida por medidas de higiene. O benefício da redução da transmissão de crianças para membros da família também é amplamente corroborado em outros delineamentos de estudo.
Estudos de caso-controle sugeriram que a implementação de barreiras de transmissão, isolamento e medidas de higiene são eficazes para conter epidemias de vírus respiratórios.
Máscaras cirúrgicas ou respiradores N95 foram as medidas de suporte mais consistentes e abrangentes. As máscaras respiratórias N95 não foram inferiores às máscaras cirúrgicas simples.
Intervenções simples e de baixo custo seriam úteis para reduzir a transmissão de vírus respiratórios epidêmicos.
As intervenções físicas revisadas no estudo incluem triagem nos pontos de entrada, isolamento, quarentena, distanciamento social, barreiras, proteção individual e higiene das mãos.
As limitações ou desafios encontrados nos estudos analisados foram diversos, incluindo:
1. Risco de Viés:
O risco de viés foi considerado alto em cinco ensaios clínicos randomizados e na maioria dos ensaios clínicos randomizados por conglomerados (cluster-randomized trials).
O risco de viés em muitos aspectos, como a geração da sequência de randomização, ocultação da alocação, cegamento e dados de desfecho incompletos, foi considerado de risco incerto em várias análises.
Os estudos observacionais apresentaram qualidade mista.
O estudo incluía um conjunto heterogêneo de observações (participantes, observações sobre os participantes e países).
2. Ausência de Dados Homogêneos para Meta-análise:
Apenas os dados de estudos de caso-controle foram suficientemente homogêneos para permitir a meta-análise.
3. Dificuldade na Implementação de Medidas a Longo Prazo:
A implementação rotineira e de longo prazo de algumas medidas avaliadas pode ser difícil sem a ameaça de uma epidemia.
4. Incertezas sobre Intervenções Específicas:
Permanece incerta a eficácia de adicionar virucidas ou antissépticos à lavagem normal das mãos para diminuir a transmissão de doenças respiratórias.
Houve evidências limitadas de que o distanciamento social foi eficaz, especialmente em relação ao risco de exposição.
Globalmente, medidas como a triagem nos portos de entrada levaram apenas a um atraso marginal não significativo na disseminação.
5. Critérios de Exclusão:
As razões mais frequentes para exclusão de estudos adicionais foram a falta de relato de dados originais/design não comparativo, confusão pelo uso de antivirais ou outros medicamentos, e estudos in vitro (realizados sem pacientes vivos).
Citação: Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, van Driel ML, Nair S, Jones MA, Thorning S, Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;2011(7):CD006207. doi: 10.1002/14651858
Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 20;11:CD006207. doi: 10.1002/14651858.CD006207.pub5. PMID: 21735402; PMCID: PMC6993921.
Acessado em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21735402/
Comentários